matim.ru

Связочный аппарат коленного сустава

Повреждение связочного аппарата коленного сустава

Наиболее часты следующие сочетания: повреждение передней крестообразной связки и одного или двух менисков (до 80,5 %); повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада» — до 70 %); повреждение передней крестообразной связки и большеберцовой коллатеральной связки (до 50 %). Частота повреждений передней крестообразной связки — 33—92 %; задней крестообразной связки — 5—12 %; большеберцовой коллатеральной связки — 19—77 %; малоберцовой коллатеральной связки — 2—13 %.

Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.

Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи (рис. 1, б). Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150—160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.

Рис 1. Выявление симптома «выдвижного ящика» при повреждении крестообразных связок коленного сустава (а) и определение повреждений коллатеральных связок

Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160° — переднелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.

Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в коленном — до 80-90°. Врач садится, прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в переднезаднем коленного сустава (б) направлении (рис. 1, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90 %) осуществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полному разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.

Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает одной рукой нижнюю треть бедра, ладонью другой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западения собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.

I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцептивное чувство»).

II степень — видимое смещение голени кпереди.

III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.

IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц).

Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).

Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90 %.

При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом «заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.

Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при МРТ (рис. 2) и артроскопическом исследовании.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография коленного сустава: а — интакная ПКС; б — поврежденная ПКС

Лечение. Коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания, поэтому при их повреждении показано неоперативное лечение, заключающееся в пункции коленного сустава и иммобилизации сустава в течение 4—6 недель в шарнирном ортезе, исключающем вальгизирующие и варизирующие нагрузки, или гипсовой повязке. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой повязкой позволяет раньше восстановить функцию коленного сустава. После травмы показан покой, аппликации холода (первые 48 ч), придание конечности возвышенного положения. После окончания иммобилизации для восстановления функции коленного сустава назначают ЛФК, массаж, гидрокинезо-терапию, механотерапию, электромиостимуляцию, физиотерапию. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90 % по сравнению с интактной конечностью, в среднем через 3—4 месяца.

Показания к оперативному лечению в остром периоде при повреждении коллатеральных связок ставят в случае их отрыва от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. Операция заключается в репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.

Крестообразные связки только в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия обладают весьма незначительным потенциалом сращения. При полном разрыве передней или задней крестообразной связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются.

Показания к оперативному лечению при повреждении крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава. Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации: при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом.

Тем не менее далеко не все пациенты с повреждением крестообразных связок предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы. Поэтому в остальных случаях следует придерживаться неоперативной тактики лечения:

  • первые 2 недели — пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положении полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно — холод;
  • с 3-х суток — магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК (изометрические упражнения);
  • с 3-й по 5-ю неделю — иммобилизация шарнирным ортезом с постепенным увеличением сгибания в суставе, ходьба с полной нагрузкой на поврежденную конечность, занятия ЛФК по закрытой кинетической цепи с постепенно возрастающей нагрузкой;
  • с 6-й по 8—10-ю неделю — активные занятия ЛФК, направленные на увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, плавание в бассейне, велосипед, тренажеры, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.
Читать еще:  Экссудативный синовит коленного сустава

В отдаленном периоде после повреждения крестообразных связок показания к оперативному лечению ставят в случае развития декомпенсированной нестабильности коленного сустава, персистенции синовита и болевого синдрома. Оперативное лечение заключается в пластическом замещении поврежденной крестообразной связки ауто- или аллотрансплантатом. После операции в зависимости от метода фиксации трансплантата используют иммобилизацию шарнирным брейсом или гипсовой повязкой в течение 4—6 недель.

Разрыв всех связок, происходящий при полном вывихе голени, обычно приводит к формированию нестабильного коленного сустава в отдаленном периоде после травмы. По экстренным показаниям под наркозом производят закрытое вправление голени для предотвращения ишемических расстройств в дистальной части конечности. Сохраняющийся подвывих голени, отрыв связок с фрагментами костей, неустранимая блокада, молодой возраст и отсутствие дегенеративно-дистрофического поражения сустава служат показаниями к операции в ближайшем после травмы периоде. Оперативное вмешательство при данных повреждениях направлено на восстановление всех поврежденных структур путем сшивания или пластики разорванных коллатеральных связок, а также ауто- или аллопластики крестообразных связок (рис. 3). После операции конечность в течение 6 нед. фиксируют в циркулярной гипсовой повязке с углом сгибания в коленном суставе 160°. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Рис. 3. Пластика передней крестообразной (а) и коллатеральных связок (б-г) коленного сустава

Повреждения связочного аппарата коленного сустава

В составе коленного сустава, представляющего собой сложную костно-хрящевую структуру, находятся наружные и внутренние связки, которые обеспечивают суставную стабильность, амортизацию колена. Это плотные соединительно-тканные образования, фиксирующие суставную капсулу и удерживающие кости нижних конечностей, соединяя их между собой.

Повреждения связочных волокон коленного сустава встречаются часто, возникают в результате спортивной или бытовой травмы при ударе, давлении на голень или чрезмерном движении в колене.

Анатомическое расположение

Наружные связочные волокна расположены на боковых поверхностях колена, способствуют его укреплению снаружи. Не пересекаются между собой. К ним относятся:

  1. Латеральная боковая – прикрепляется сверху к наружному мыщелку бедра, снизу к малоберцовой кости, её разрыв или растяжение встречаются реже.
  2. Медиальная боковая – расположена на медиальной стороне коленного сустава, между мыщелком бедра сверху и большой берцовой снизу.
  3. К тому же, часть волокон-связок прикрепляется к суставной капсуле и мениску изнутри. Растяжение или разрыв этих соединительнотканных волокон встречается чаще, и нередко сопровождается повреждением мениска.

Внутренние связки укрепляют колено изнутри, в комплексе с менисками обеспечивают дополнительную суставную стабилизацию. К ним относятся:

  1. Передняя крестообразная – начинается в межмыщелковой зоне бедра, форма соответствует названию, прикрепляется около мениска берцовой кости. Полностью ограничивает смещение вперёд ББК (большой берцовой кости) относительно бедренной.
  2. Задняя крестообразная – берёт своё начало в мыщелковой ямке, крепится посередине задней части ББК и заходит на её переднюю часть где-то на 10 миллиметров. Её строение посложнее, в нём выделяются две составляющие – передняя латеральная и задняя медиальная.

Повреждения связочного аппарата колена

Под действием повреждающих факторов может возникнуть растяжение или разрыв связок коленного сустава. Патология бывает следствием бытовой травмы, или развивается у спортсменов, занимающихся бегом, футболом, тяжёлой атлетикой, хоккеем, лыжным спортом, гимнастикой, большим теннисом. Повреждения появляются как результате ударов, избыточной нагрузки на нижние конечности, нетипичных движений суставов, неудачных прыжков, падений, резких движений.

Разрыв и/или растяжение связок коленного сустава характеризуются острыми болезненными ощущениями в колене, отёчностью окружающих мягких тканей, которая проявляется внешней припухлостью.

Отмечается покалывание, чувство онемения в поражённой области. Характерно ограничение суставных движений, малейший активный или пассивный двигательный приём вызывает выраженную боль. Пальпаторно также определяется болезненность, повышение местной температуры, появляется гиперемия кожных покровов. В течение суток может появиться гематома, связанная с повреждением сосудов.

Разрыв связочного аппарата характеризуется суставной нестабильностью, патологической подвижностью, может быть полным или частичным. При полном разрыве происходит отрыв всех связочных волокон от точки крепления, при частичном – происходит надрыв связочного аппарата. Есть три степени нарушения целостности связочных волокон:

  1. Повреждена незначительная часть волокон, функции в колене утрачены частично.
  2. Поражена значительная часть, более 50% волокон, отмечается ограничение движений суставов.
  3. Происходит отрыв связки, характеризующийся выраженной суставной нестабильностью.

Диагностика повреждений

Диагностирование основано на методах, позволяющих увидеть повреждения связочного аппарата колена, а также исключить или подтвердить возможные сопутствующие травмы. К ним относятся:

  1. Магнитно-резонансная и компьютерная томография. Наиболее достоверные и точные методы исследования.
  2. Ультразвуковое исследование колена. С его помощью проводится оценка суставной области и выявление сопутствующих внутрисуставных нарушений.
  3. Рентгенологическое исследование. Позволяет увидеть косвенные признаки повреждения связочных волокон, имеющиеся сопутствующие травмы костной системы.

Лечение повреждений связочного аппарата

Терапия повреждений комплексная, включает консервативную терапию и хирургическое восстановление, если произошёл полный, а не частичный разрыв связок коленного сустава.

Консервативные методы применяют в основном при растяжении связочных волокон колена или лёгкой степени отрыва. К ним относятся:

  1. Полный покой повреждённой конечности.
  2. Холод на суставную область.
  3. Иммобилизация колена эластичным бинтом или специальным бандажом.
  4. Обезболивающая терапия нестероидными противовоспалительными средствами (Кетанов, Нурофен).
  5. Применение анальгезирующих мазей местно на поражённую область (Диклофенак, Вольтарен).
  6. Специальная гимнастика, массаж после стихания острого процесса.
  7. Физиотерапевтические процедуры – УВЧ-терапия, лечение теплом, электрофорез.
  8. Хирургическому лечению подлежат полные отрывы связочных волокон или при неэффективности консервативных методов. Вначале выполняется артроскопия, что позволяет оценить степень имеющихся повреждений. После оценки нарушений возможно проведение пластики связочных волокон или наложение швов на частичный отрыв.

Растяжение и разрыв связок коленного сустава – патология, требующая своевременной диагностики и терапии. При комплексном подходе период восстановления составит от одного до трёх месяцев. Для уменьшения риска возникновения этих травм как у спортсменов, так и в быту, необходимо ограничить нагрузки на колено, носить специальную защитную одежду, правильно подобранную обувь. Спортсмены должны выполнять нагрузки с постепенным увеличением. При появлении усталости прекратить занятия. Соблюдение несложных правил поможет предупредить травматизм связочных волокон колена.

Виды повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава

Стабильность колена напрямую зависит от состояния связок. Именно эти элементы удерживают все части колена и обеспечивают двигательные способности сустава путем растяжения и сокращения волокон. Поэтому любое повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава влечет за собой серьезные последствия и болезненную симптоматику.

Какие встречаются повреждения связок?

Колено – это мобильное сочленение, в котором кости, хрящи удерживаются связками, рядом с которыми расположены утолщения суставных капсул. Структура связок позволяем им растягиваться, сокращаться, тем самым обеспечивая сгибание/разгибание, вращение в колене.

При перенапряжении капсульно-связочного аппарата коленного сустава, что происходит под воздействием травм, ударов и неестественных движений, нагрузок волокна неизбежно перерастягиваются и начинают рваться. В зависимости от вида стороннего воздействия на ногу может повреждаться определенная часть колена и одна или несколько связок.

Часто чрезмерно растянутая связка даже без травмы приводит к гипермобильности, то есть нестабильности колена, что в свою очередь становится причиной повторных травм или хронических патологий.

В зависимости от задействованных в повреждение волокон связки,

  1. При 1 степени в повреждение вовлекается не больше 10 % ткане й. Частично надорванная связка восстанавливается консервативным путем.
  2. Для 2 степени характерно повреждение до половины тканей , но сама связка, а часто и капсула остается целой. Лечение требует длительной иммобилизации на время срастания волокон.
  3. При 3 степени связка рвется полностью . Часто для устранения такой травмы требуется операция.

Риск получения определенной травмы зависит от многих обстоятельств, включая физические возможности сустава, его анатомические особенности, а также нагрузки и стороннее воздействие на ногу. От места локации повреждения будет зависеть симптоматика, методы лечения и сроки полного восстановления.

Чаще всего подвергаются травмированию крестообразные и боковые связки. Может разрываться связка надколенника. Самыми распространенными являются комплексные травмы, когда одновременно страдает несколько связок, мениски или кости.

Повреждение передней крестообразной связки

До 70 % травм связочного аппарата колена приходится именно на повреждение этой связки. Ее анатомическое строение и главная функция, направленная на предотвращение переразгибания голени предрасполагает к травмам. Так как впереди при разгибании колена отсутствует естественная преграда, под воздействием чрезмерных нагрузок связка надрывается, растягивается или рвется.

  1. Человек из положения с согнутыми суставами пытается резко разогнуть колени, но под влиянием тяжелого груза сустав уходит наружу. С такой травмой сталкиваются тяжелоатлеты или люди, чья работа связана с поднятием тяжестей.
  2. Травма происходит при подгибании голени и падении на колени. Часто такое происходит во время приземления на ноги с не очень большой высоты с последующим падением на колени. Связка в это время непроизвольно напрягается и надрывается.
  3. При резком торможении во время бега, что связано с чрезмерным разгибанием.
  4. Контактные травмы, связанные с ударами в бок колена, когда человек стоит на ногах.
Читать еще:  Крутят суставы рук и ног

Травма ПКС практически никогда не происходит одиночно. Она обычно сопровождается повреждением других связок, разрывом капсулы и травмой мениска.

При получении травмы раздается характерный треск или щелчок,

  1. Отечности, которая сохраняется как минимум 6 часов.
  2. Болью, усиливающейся при любом движении, особенно при сгибании или опоре на ногу.
  3. Нестабильности сустава, что нередко заканчивается вывихом или смещением.
  4. Ограниченностью подвижности, прежде всего разгибания сустава.

Над всеми симптомами превалирует боль, причем при растяжении она гораздо сильнее, чем при разрыве.

В диагностических целях проводится несколько тестов и проб.

Для теста «переднего выдвижного ящика» пациента укладывают на кушетку, нога сгибается в колене. Врач прижимает стопу, а второй рукой потягивает голень на себя. При разрыве голень беспрепятственно сдвигается вперед, целая связка будет препятствовать такому движению.

Чтобы провести пробу Лакхэма, конечность должна быть согнута слегка. Врач в этом случае придерживает бедро и подводит руку под сам сустав, надавливая на него. Если есть надрыв, под кожей показывается шишка, это край большеберцовой кости.

Тест на подвижность надколенника проводится с прямыми ногами лежа. Надавливание происходит непосредственно на коленную чашечку. Если ПКС порвана, надколенник свободно проваливается.

Для постановки окончательного диагноза назначается МРТ, так как рентгенография не показывает состояние мягких структур колена.

Лечение обычно проводится консервативным путем с наложением гипса до паха на период до двух недель. Предварительно делается пункция, если необходимо удалить скопившуюся кровь. Когда патология сопровождается вывихом, кости вправляются.

  • связка полностью отрывается от кости в месте ее крепления;
  • консервативное лечение не дает результатов.

Операция может потребоваться при застарелых повреждениях связки, сопровождающейся нестабильностью сустава, болью и периодическим воспалением.

Видео

Видео — Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава

Повреждение задней крестообразной связки

Задняя связка предназначена для удержания голени от смещения назад. Так как она расположена глубоко в суставе и движение ноги к назад ограничивается самим бедром, ее повреждение встречается намного реже. Причем обособленные травмы занимают всего лишь 3% от общего количества.

Чтобы повредить эту связку, нужно приложить определенные усилия.

  1. При прямом ударе по передней части сустава в положении сидя с согнутыми коленями. Происходит часто во время аварий, когда нога ударяется о приборную доску автомобиля или при травмах на производстве.
  2. Во время падения на согнутое колено и подворачивании голени. Это частая травма у футболистов.

Совместно с ЗКС часто надрываются боковые наружные, происходят переломы мыщелков, надколенников. В острый период из-за отечности и сильных болей, провести тестовое обследование практически нереально.

Только при стихании болезненной симптоматики возможно проведение теста заднего выдвижного ящика или проб Годфри.

Экстренная диагностика проводится при помощи рентгена. Это позволяет исключить или подтвердить переломы, трещины. Для подтверждения проблем с задней крестообразной связкой прямо во время рентгена проводят пробы заднего выдвижного ящика, и снимки сравнивают с рентгеном здорового колена.

«Золотым стандартом» в диагностике считается МРТ. И если есть возможность, проводится именно это обследование.

Консервативное лечение при отсутствии сопутствующих патологий показывает отличные результаты. Основа терапии – временное обездвижение сустава. Во время реабилитации уделяют внимание укреплению самих связок и увеличению силы четырехглавой бедренной мышцы.

Но у всех больных после такой травмы развивается нестабильность сустава, а впоследствии артроз с болями и проблемами в подвижности.

Хирургическое лечение требуется при полном отрыве связки, наличии повреждений других связок, костей. Во время операции выполняется реконструкция поврежденных волокон.

Повреждение медиальной связки

Элемент связывает большеберцовую и бедренную кость и предотвращает выгибание ноги в колене вовнутрь.

Механизм повреждения связан с избыточным отклонением голени наружу, а также ротацией голени. Это часто происходит при ударе с внешней стороны по согнутому колену. Перенапряжение передается на МКС и происходит ее растяжение, реже разрыв. Получить травму можно при подскальзывании, когда голень отводится в сторону, при падении с зафиксированной стопой.

Параллельно может повреждаться мениск, ПКС или мыщелок большеберцовой кости.

Непосредственно в момент травмы человек ощущает «разливающуюся» боль с внутренней стороны колена. К ней присоединяется отечность, гемартроз. При частичном надрыве нога сохраняет стабильность. Боковые вывихи и нестабильность сустава говорят о полном разрыве связки.

На фото изображена диагностика проблемы с МКС при помощи вальгус теста

Диагностируются проблемы с МКС при помощи вальгус теста. Для этого нога сгибается и при зафиксированном бедре голень отводится наружу. Обязательно выявляются и сопутствующие повреждения, для чего делается рентген или МРТ.

Лечение предусматривает полный покой ноги на период до 8 недель с применением специального ортеза. В первые 2-е суток прикладывают холод, позже назначается сухое тепло. В качестве обезболивающих средств применяются препараты нестероидной группы.

Операция необходима, когда диагностирован разрыв мениска, передней крестообразной связки или же когда МКС полностью отрывается от кости, иногда даже с костными фрагментами.

Пластика проводится артроскопическим способом. Если необходима имплантация части элементов или крепление связки винтами, вмешательство может быть открытым.

Повреждение латеральной связки

Эта боковая связка, соединяющая бедренную и малоберцовую кость. Она предотвращает наружное выгибание.

Соответственно, механизм растяжения или разрыва боковой наружной связки связан с давлением на голень изнутри. Спровоцировать его может отклонение от оси при резком движении ногой с разворотом, а также прямой удар с внутренней стороны колена.

Встречается подобное повреждение намного реже других проблем связочного аппарата. Но при этом ЛКС чаще рвется полностью, отрывается от кости.

При этом пациент испытывает жгучую боль с наружной стороны. Позже появляется отек и гематома, так как кровь изливается в подкожные слои. Осложнением может выступать повреждение малоберцового нерва, что проявляется отсутствием подвижности стопы. Могут рваться мениски, крестообразные связки и капсула сустава сзади, что дает симптоматику гемартроза.

Так как повреждение часто приводит к разболтанности сустава и сопровождается опасными изменениями в суставе, лечение проводят хирургически. К консервативной терапии прибегают только при растяжении.

Травма связки надколенника

Эта часть связочного аппарата является по факту продолжением сухожилия бедренной мышцы. Связка проходит вокруг коленной чашечки и крепится под коленной чашечкой к большеберцовой кости. Именно благодаря этой связки, надколенник удерживается в своем положении и не смещается в стороны.

Повреждение этой связки чаще встречается частичное. Это связано с резкими нагрузками на коленную чашечку при прыжках, отталкивании одной ногой. Такая патология еще имеет название в медицинской практике «болезнь прыгуна», что и объясняет механизм ее развития.

К полному разрыву с отрывом от крепления к большеберцовой кости приводит падение назад с внезапным сокращением четырехглавой мышцы. От коленной чашечки эта связка практически никогда не отрывается.

При частичных надрывах появляется боль, сконцентрированная с наружного края надколенника. Ходить и бегать человек не может, так как боль при этом усиливается.

При полном разрыве появляется резкая боль, сопровождающаяся кровоизлиянием в верхней части голени. Разогнуть ногу или поднять проблематично. Сам надколенник отходит вверх, что видно визуально и на рентгеновских снимках.

Частичный разрыв лечится наложением гипсовой повязки. Перед этим сустав обезболивают введением в полость анестетиков. Если повреждение застарелое, приходится проводить туннелизацию коленной чашечки.

Полный разрыв лечится только хирургическим путем. Во время операции костные отломки устанавливаются на привычное место и фиксируются винтами. Гипсовая повязка после такого вмешательства накладывается на срок до 5 месяцев.

Заболевания связок

Кроме травматических повреждений связочного аппарата, встречаются и проблемы воспалительного и дегенерационного характера, которые дают болезненную симптоматику и ограничивают подвижность колена.

  1. Лигаметоз. Патология, связанная с дегенеративным перерождением связок, то есть с заменой эластичных волокон на хрящевую ткань, что заканчивается полным окостенением связок. Колено постепенно утрачивает подвижность, терапия проводится исключительно хирургическим путем.
  2. Тендинит. Воспалительное заболевание, при котором воспаляются ткани самих связок и близлежащие ткани. Лечится консервативным путем с применением НВПС, покоя для ноги, тепла при стихании симптоматики воспаления.
Читать еще:  Хрустят суставы на ногах что делать

Обе патологии тесно связаны с повреждением связок и часто являются их осложнением, которое начинает проявляться не сразу, а спустя несколько лет после травмы.

Любое повреждение связочного аппарата коленного сустава, даже незначительное растяжение нельзя считать безопасным, так как именно с таких отклонений начинаются серьезные проблемы с коленями в дальнейшем.

Повреждение связочного аппарата коленного сустава

Наиболее часты следующие сочетания: повреждение передней крестообразной связки и одного или двух менисков (до 80,5 %); повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки (“злосчастная триада” – до 70 %); повреждение передней крестообразной связки и большеберцовой коллатеральной связки (до 50 %). Частота повреждений передней крестообразной связки – 33-92 %; задней крестообразной связки – 5-12 %; большеберцовой коллатеральной связки – 19-77 %; малоберцовой коллатеральной связки – 2-13 %.

Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.

Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы – отведение и приведение голени. Положение больного – на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи (рис. 142, б). Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150-160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10-15° и расширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5-8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150-160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.

Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160° – переднелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-болыпеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.

Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест “переднего выдвижного ящика”. Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в коленном – до 80-90°. Врач садится, прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в переднезаднем направлении (рис. 142, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25-30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90 %) осуществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6-10 мм – II степени, более 10 мм – III степени (т. е. полному разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.

Рис 142. Выявление симптома “выдвижного ящика” при повреждении крестообразных связок коленного сустава (а) и определение повреждений коллатеральных связок

коленного сустава (б)

Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает одной рукой нижнюю треть бедра, ладонью другой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западения собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.

I степень – смещение голени ощущается только больным (“проприоцеп-тивное чувство”),

II степень – видимое смещение голени кпереди.

III степень – пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.

IV степень – возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц).

Тест Макинтоша (1972) – выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-болынеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).

Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90 %.

При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом “заднего выдвижного ящика”, который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.

Выпот в полость сустава – важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемар-

троза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при МРТ (рис. 143) и артроскопическом исследовании.

Лечение. Коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания, поэтому при их повреждении показано неоперативное лечение, заключающееся в пункции коленного сустава и иммобилизации сустава в течение 4-6 недель в шарнирном ортезе, исключающем вальгизирующие и варизирующие нагрузки, или гипсовой повязке. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой повязкой позволяет раньше восстановить функцию коленного сустава. После травмы показан покой, аппликации холода (первые 48 ч), придание конечности возвышенного положения. После окончания иммобилизации для восстановления функции коленного сустава назначают ЛФК, массаж, гидрокинезо-терапию, механотерапию, электромиостимуляцию, физиотерапию. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90 % по сравнению с интактной конечностью, в среднем через 3-4 месяца.

Показания к оперативному лечению в остром периоде при повреждении коллатеральных связок ставят в случае их отрыва от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. Операция заключается в репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.

Крестообразные связки только в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия обладают весьма незначительным потенциалом сращения. При полном разрыве передней или задней крестообразной связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для даль нейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются.

Рис. 143. Магнитно-резонансная томография коленного сустава: а – интакная ПКС; б – поврежденная ПКС

Показания к оперативному лечению при повреждении крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава. Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации: при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом.

Тем не менее далеко не все пациенты с повреждением крестообразных связок предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы. Поэтому в остальных случаях следует придерживаться неоперативной тактики лечения:

– первые 2 недели – пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положении полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно – холод;

– с 3-х суток – магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК (изометрические упражнения);

Рис. 144. Пластика передней крестообразной (а) и коллатеральных связок (б-г)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector