matim.ru

Задняя крестообразная связка коленного сустава

Разрыв задней крестообразной связки

Содержание

Основные признаки разрыва задней крестообразной связки [ править | править код ]

  • Частота данной травмы увеличивается.
  • Обычная причина — форсированное смещение голени назад.
  • Характерно западение большеберцовой кости относительно бедренной.
  • Положительный симптом заднего выдвижного ящика.
  • Чаще разрыв возникает при автомобильных авариях (при ударе о приборную доску) или занятиях спортом.
  • В 60% случаев сопровождается травмой связок задненаружного отдела.

Профилактика [ править | править код ]

Чтобы порвать заднюю крестообразную связку, нужно очень сильное воздействие. Единственный способ профилактики помимо ограничения активности заключается в укреплении мышц коленного сустава. Чаще всего травма задней крестообразной связки происходит в результате прямого удара по колену, поэтому в группу риска прежде всего входят спортсмены, занимающиеся контактными видам и спорта.

Клиническая картина [ править | править код ]

Разрыв задней крестообразной связки возникает при тяжелом повреждении коленного сустава. Обычные обстоятельства травмы — прямой удар по колену или удар о приборную доску при автомобильной аварии. Как правило, разрыв сопровождается значительным гемартрозом и болью.

Анамнез и жалобы [ править | править код ]

При подозрении на разрыв задней крестообразной связки важно уточнить механизм травмы, ее тяжесть и возможные сопутствующие повреждения. При травме задней крестообразной связки больные редко слышат треск или жалуются на нестабильность сустава. Типичные жалобы включают боль в коленном суставе, отек и тугоподвижность.

Если больной обратился за помощью спустя некоторое время после травмы, то и тогда возможна значительная болезненность и нестабильность сустава. Больные с выраженным О-образным искривлением ног или сопутствующей травмой наружных связок коленного сустава часто жалуются на ощущение нестабильности или провала в суставе. Для повреждения задней крестообразной связки характерны специфические механизмы, отличные от механизмов повреждения передней крестообразной связки. Выше был упомянут удар о приборную доску, при котором на переднюю поверхность голени при согнутом колене воздействует сила, направленная назад. Во время занятий спортом причиной повреждения служит в первую очередь удар по передней поверхности голени или падение на согнутое колено при согнутой к подошве стопе (в отличие от основного для травмы передней крестообразной связки скручивающего механизма при замедлении движения). Значительные повреждения коленного сустава с вовлечением помимо задней крестообразной множества других связок возникают при воздействии на переразогнутое колено силы в боковом направлении.

Физикальное исследование [ править | править код ]

При первичном осмотре травму задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Следует исключить разрывы менисков и других связок. Повреждение задней крестообразной связки затрудняет оценку связочного аппарата переднего отдела сустава из-за отсутствия стабильного исходного положения при проведении пробы Лахмана или переднего выдвижного ящика.

Обследование задней крестообразной связки непосредственно после травмы выполнить непросто. Несмотря на исходную настороженность, во многих случаях повреждения задней крестообразной связки обнаруживают не сразу. Наиболее показателен симптом заднего выдвижного ящика. У лежащего на спине больного колено сгибают под прямым углом и нажимают на голень спереди. Отмечают степень смещения большеберцовой кости назад и ощущения в момент остановки движения. Степень смещения определяют по изменению сдвига переднемедиальной части суставной поверхности большеберцовой кости относительно внутреннего мыщелка бедра. В среднем суставная поверхность большеберцовой кости выступает на 1 см вперед. Для уточнения этого показателя рекомендуют начать обследование с неповрежденной ноги.

Другая проба для оценки состояния задней крестообразной связки — проба Годфри. Согнув колено и бедро больного, наблюдают образование под действием силы тяжести ступеньки между большеберцовой и бедренной костями. При активном сокращении четырехглавой мышцы можно заметить вправление этого подвывиха.

Проба обратной смены точки опоры аналогична пробе латеральной смены точки опоры при травме передней крестообразной связки. Стопу разворачивают наружу и снаружи надавливают на колено. После этого, разгибая согнутую в колене ногу с 90° до 20—30°, пальпаторно определяют вправление задненаружной части суставной поверхности большеберцовой кости.

При подозрении на травму задней крестообразной связки очень важно обследовать связки задненаружного отдела коленного сустава, так как в 60% случаев они также оказываются поврежденными.

Лучевая диагностика [ править | править код ]

Учитывая, что задняя крестообразная связка рвется при очень тяжелых травмах, на рентгенограммах в стандартных проекциях ищут признаки переломов, вывихов и других сопутствующих повреждений. О повреждении задней крестообразной связки может свидетельствовать небольшой подвывих назад, видимый на боковых рентгенограммах. Увеличить информативность рентгенологического метода можно, если совместить рентгенографию с пробой заднего выдвижного ящика и сравнить эти снимки со снимками здоровой ноги. Если больного обследуют не сразу, то по рентгенограммам оценивают степень появляющихся со временем дегенеративных изменений в бедренно-надколенниковом и медиальном бедренно-большеберцовом сочленениях.

Обычные рентгенограммы необходимы, но методом выбора при подозрении на повреждение задней крестообразной связки все же является МРТ. Чувствительность ее при разрывах задней крестообразной связки составляет 96—100%. Особенно ценно то, что с помощью МРТ можно обнаружить сопутствующие травмы, в частности повреждения задненаружного связочного аппарата, часто не выявляемые во время первичного осмотра. При сочетанной травме связок МРТ используют для визуализации передней крестообразной связки, так как клиническая оценка ее состояния при полном разрыве задней крестообразной связки затруднена.

Специальные методы [ править | править код ]

При длительно существующем изолированном разрыве задней крестообразной связки происхождение болевого синдрома в медиальной части сустава и в области сочленения надколенника с бедренной костью уточняют по рентгенограммам. Некоторые хирурги считают нужным назначить сцинтиграфию костей для оценки накопления изотопа в этих зонах. Если исследование показывает увеличение нагрузки без выраженной деформации суставных поверхностей, то у таких больных после реконструкции задней крестообразной связки можно рассчитывать на устранение симптомов за счет устранения перегрузки связочного аппарата.

Лечение [ править | править код ]

Лечение изолированных повреждений задней крестообразной связки остается предметом споров. Для выбора подхода необходимо учесть множество факторов, включая возраст, уровень физической активности, ожидания больного, сопутствующие травмы. Литературные данные, противопоставляющие хирургическое лечение консервативному, нелегко интерпретировать, а рандомизированных исследований с большим сроком наблюдения вообще не существует.

Консервативное лечение [ править | править код ]

Консервативное лечение повреждения задней крестообразной связки во многом зависит от сопутствующих травм, прежде всего повреждений задненаружного связочного аппарата. Мы остановимся главным образом на лечении больных с изолированной травмой задней крестообразной связки. Для получения наилучших результатов необходимо максимально восстановить силу четырехглавой мышцы бедра. Исходная цель лечения — стабилизация большеберцовой кости относительно бедренной и уменьшение натяжения травмированной связки. При неполных разрывах прогноз вполне благоприятный, больному рано разрешают опираться на ногу и сгибать коленный сустав. При полном разрыве сустав обычно фиксируют в разогнутом положении, чтобы не травмировать задне-наружный связочный аппарат. В раннем периоде назначают упражнения для укрепления четырехглавой мышцы: статическое напряжение мышцы, подъем прямых ног, частичная опора при ходьбе на разогнутую ногу.

Чаще всего консервативное лечение дает хорошие результаты. При осмотре нередко обнаруживают признаки нестабильности, однако они обычно не влияют на удовлетворенность больного и функцию коленного сустава. Поддержка ослабленной задней крестообразной связки ортопедическими аппаратами, как правило, малоэффективна.

При хронической недостаточности задней крестообразной связки больные обычно жалуются не на нестабильность, а на боль. Задний подвывих большеберцовой кости значительно увеличивает нагрузку на медиальный отдел сустава и сочленение надколенника с бедренной костью. При оценке серии рентгенограмм у 60% больных с травмой задней крестообразной связки отмечены дегенеративные изменения в медиальном отделе сустава.

Хирургическое лечение [ править | править код ]

Хирургическое лечение показано при сочетании разрыва задней крестообразной связки с отрывным переломом, после острого изолированного разрыва задней крестообразной связки, при травме нескольких связок и хронической недостаточности задней крестообразной связки. Отрывной перелом в месте прикрепления задней крестообразной связки возникает редко. В отсутствие смещения такие переломы лечат консервативно. При значительном смещении необходима открытая репозиция и внутренняя фиксация.

Изолированные повреждения задней крестообразной связки принято лечить консервативно, но такой подход имеет свои отрицательные последствия: сразу после лечения у большинства больных жалобы отсутствуют, но при осмотре отмечается нестабильность, а со временем в суставе возникают дегенеративные изменения. Наблюдение в течение 15 лет после травмы показало, что у 89% больных сохранялась боль, у 50% был выявлен выпот в полости сустава. У всех больных, наблюдавшихся в течение 25 лет, отмечены дегенеративные изменения. Таким образом, из-за риска нестабильности и большой вероятности развития артроза предпочтение следует отдавать хирургическому восстановлению задней крестообразной связки.

Читать еще:  Восстановление после разрыва связок коленного сустава

Раньше при полном центральном разрыве хирургическое лечение состояло в сшивании связки, но стабильность сустава после этого, как правило, оставляла желать лучшего. Современные методы предполагают проведение сухожильного алло-или аутотрансплантата через костные каналы, что позволяет более полноценно воспроизвести исходную анатомию связки.

Существует несколько способов реконструкции, различающихся восстановлением одного или двух пучков. Сначала в ходе операции дублировали трансплантатом только переднелатеральный пучок собственной связки, затем, обнаружив, что после подобных операций нередко возникала слабость заднего отдела сустава, начали укреплять и заднемедиальный пучок. Преимущество укрепления обоих пучков до сих пор не доказано, так как не существует долгосрочных сравнительных клинических исследований.

Необходимость хирургического вмешательства при одновременной травме множества связок еще более очевидна. По данным большинства исследований, при сочетай ной травме предпринимались попытки прямого сшивания задней крестообразной связки. После операции жалобы обычно отсутствовали, но очень часто при осмотре обнаруживали остаточную слабость связочного аппарата. Современный подход к лечению таких больных включает укрепление связок алло- или аутотрансплан-татами.

Осложнения [ править | править код ]

Самое частое осложнение после реконструкции задней крестообразной связки — слабость задних отделов сустава. При этом сами больные жалоб обычно не предъявляют и бывают удовлетворены результатами лечения, несмотря на данные объективного обследования. При сочетанной травме раннее восстановление задней крестообразной связки может привести к Рубцовым спайкам внутри сустава.

Прогноз и возвращение к спорту [ править | править код ]

Даже при консервативном лечении изолированных травм задней крестообразной связки прогноз в отношении функции и возврата к спортивным занятиям весьма благоприятный. Слабость связки может быть в значительной мере компенсирована силой четырехглавой мышцы и адаптивным механизмом разгибания. Минимальный период реабилитации составляет 3 мес. Однако после полного разрыва связки у некоторых больных нестабильность сустава столь велика, что они не могут продолжать занятия спортом. Таким больным целесообразно выполнить реконструкцию связки.

Ухудшают прогноз сопутствующие травмы связочного аппарата сустава. Очень важны для полноценного восстановления функции своевременная диагностика и лечение, а также программа реабилитации, но и при соблюдении этих условий значительная часть больных не могут вернуться к прежнему уровню активности.

Крестообразная связка коленного сустава и ее патологии

Крестообразная связка коленного сустава является одной из самых крупных в организме человека. В то же время эта связка достаточно часто подвергается повреждениям.

Анатомия и функции крестообразной связки

Крестообразная связка входит в состав коленного сочленения. Коленный сустав является достаточно сложным по строению. В его состав входят три кости:

  • Большеберцовая (снизу).
  • Бедренная (сверху).
  • Надколенник (спереди).

Между берцовой и бедренной костью расположены 2 мениска – хрящи полулунной формы, выполняющие ряд важных функций. Мениски, в частности, увеличивают стабильность коленного сустава и улучшают амортизацию суставных поверхностей костей. Стабильность сустава обеспечивается связками. Самой большой из них является крестообразная связка. Она удерживает голень от смещения назад (задняя крестообразная связка) и от смещения вперед (передняя крестообразная связка).

Передняя крестообразная связка (ПКС) и задняя крестообразная связка (ЗКС) располагаются перпендикулярно друг другу, и если смотреть на сустав спереди, то можно увидеть образованный ими крест. Отсюда и общее название – крестовидная. Передняя крестообразная связка занимает центральную часть сустава. Она образована двумя пучками прочных коллагеновых волокон: передне — внутренним и задне — наружным. В длину связка около 30 мм, а в ширину – 7–12.

Причины повреждения

В силу своих анатомических особенностей крестообразная связка достаточно часто подвергается различным повреждениям (ушибы, растяжения, разрывы). Механизмы травмы следующие:

  • Резкое разгибание в голенном суставе. Наиболее часто это встречается, когда быстро бегущий человек пытается резко остановиться.
  • Сильный удар по передней поверхности колена. Такой механизм возможен при автодорожной аварии или падении на согнутое колено.
  • Резкое разгибание согнутого колена при отклонении сустава кнаружи. Это происходит при резком подъеме тяжестей.
  • Перенапряжение связки при падении на прямые ноги с небольшой высоты.

Как видно, наиболее часто повреждение передней крестообразной связки встречается у людей, занимающихся профессиональным и любительским спортом. Особенно подвержены этой травме футболисты, горнолыжники, тяжелоатлеты. Реже связка может травмироваться из-за дегенеративных изменений в опорно-двигательном аппарате, что встречается у пожилых пациентов.

Разрыв крестообразной связки

Из всех видов травм связок колена наиболее часто встречается разрыв передней крестовидной связки.

Классификация

Если волокна связки избыточно растянуты, но нет их разрывов, то такой вид травмы относят к растяжению ПКС. Если растяжение волокон превышает 2 мм, то это приводит к их надрыву или полному разрыву. Разрыв крестообразной связки колена может быть неполный (частичный разрыв волокон), полный (нарушена целостность всех волокон). По степени тяжести выделяют:

  • 1 степень. Порвана меньшая часть волокон. Коленный сустав сохраняет свои функции.
  • 2 степень. Порвано более полвины волокон, образующих связку. Выраженное нарушение функции сустава.
  • 3 степень. Полный разрыв связки. Активные движения в коленном суставе невозможны.

Также разрывы классифицируют по степени давности:

  • Свежий. С момента травмы прошло не более трех дней.
  • Несвежий. Давность разрыва от нескольких дней до полутора месяцев.
  • Застарелый. Такой диагноз ставится, если с момента повреждения прошло более полутора месяцев.

Признаки повреждения

В момент травмы раздается характерный хруст или щелчок. После травмы выявляются следующие основные симптомы:

  • Боль в колене. Интенсивность боли зависит от степени выраженности повреждения. Боль варьируется от умеренной (при растяжении) до очень сильной (при полном разрыве связки).
  • Отечность мягких тканей колена.
  • Чувство неустойчивости в колене.
  • Ограничение подвижности сустава. При 1 степени тяжести подвижность ограничена минимально, а при 3 степени (полный разрыв связки) движения в суставе невозможны.

С чем может сочетаться травма передней крестообразной связки?

Изолированная травма встречается гораздо реже, чем ее сочетание с травмами других анатомических структур колена. Чаще всего разрыв передней крестовидной связки сочетается с разрывом наружной боковой связки и внутреннего мениска. Эта так называемая «несчастливая триада» коленного сустава (триада Турнера).

Диагностика

Для диагностики травмы используют как инструментальные методы, так и клинические тесты. Одним из самых показательных является тест «переднего выдвижного ящика». Пациент находится в положении лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 90 градусов. Врач, находясь спереди от травмированного, обхватывает голень двумя руками и тянет на себя. Если голень смещается на 5 см и более, то тест считают положительным.

Из инструментальных методов чаще всего используют:

  • Рентген. Этот метод позволяет точно оценить состояние костей и косвенно выявить признаки разрыва связки.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Очень информативный метод оценки не только плотных тканей (костей), но и мягких тканей (связки и мышцы), окружающих сустав. Согласно исследованиям, его чувствительность от 78–100%.
  • УЗИ. С помощью этого метода можно визуализировать поврежденные связки, а также определить наличие жидкости в полости сустава.
  • Артроскопия. Это наиболее точный метод, позволяющий определить особенности повреждения всех структур сустава. Артроскопия относится к малоинвазивным операциям и ее используют как для диагностики, так и для лечения.

Лечение

При получении травмы колена очень важно оказать пострадавшему первую помощь:

  • Исключить любую нагрузку на ногу. Это необходимо, чтобы частичное повреждение волокон не перешло в полный разрыв.
  • Приложить холод для снижения отека и уменьшения боли.
  • Иммобилизировать колено с помощью повязки или подручных средств.
  • Как можно быстрее обратиться к врачу.

Тактика лечения определяется травматологом и зависит от тяжести повреждения. При растяжении или разрыве 1–2 степени применяют консервативное лечение. При разрыве 3 степени – используют хирургический метод.

Консервативное лечение

Лечение без операции возможно при растяжении связки или при неполном ее разрыве. Терапия включает иммобилизацию и лекарственные средства.

Читать еще:  Мазь для суставов лошадиная сила цена

Иммобилизация

Основой консервативной терапии является иммобилизация колена. При растяжении это возможно с помощью специальных фиксирующих накладок (ортезов) или путем фиксации эластичным бинтом. При неполном разрыве чаще прибегают к наложению гипсовой повязки. Длительность иммобилизации составляет от 2 до 6 недель.

Лекарственные средства

Для уменьшения боли и воспаления врач может назначить препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (Нимесулид, Ибупрофен, Найз). Если болевой синдром выражен значительно, то применяют новокаиновые блокады. Для восстановления тканевых структур рекомендован прием хондропротекторов (Глюкозамин с Хондроитином). И также используют местные средства в виде согревающих мазей (в период после полного спадания отека).

Хирургическое лечение

В настоящее время наиболее широко используется артроскопический метод оперативного лечения. В области сустава делаются небольшие разрезы, через которые в полость вводят артроскоп и специальные хирургические мини-инструменты. После осмотра всех тканей и уточнения степени и характера их повреждения, проводят тот или иной метод хирургической коррекции.

Если связка была оторвана от кости, то выполняют чрезкостный шов и связке возвращают ее анатомическое положение. Если разрыв произошел на протяжении связки, то выполняют пластику. В качестве протеза могут использоваться собственные ткани пациента (мышцы и связки) или для реконструкции применяют протез из искусственного материала.

Реабилитация после травмы

Любая травма крестовидной связки требует обязательного реабилитационного периода. Целью этого этапа лечения является укрепление связочного аппарата, наращивание атрофированной мышечной массы и восстановление полного объема движения в суставе.

Реабилитация при растяжениях

Несмотря на то что растяжения не относят к опасным травмам, проведение реабилитационным мероприятий является необходимым. Если этого не сделать, связочный аппарат останется ослабленным и в дальнейшем возрастает риск травматизма. Причем травмы, как правило, носят более тяжелый характер. Программа восстановления включает в себя полноценное питание, физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК).

Сбалансированное питание

В рацион рекомендуется ввести достаточное количество продуктов, способствующих выработке коллагена (мясные и рыбные бульоны, холодец, желе) и продукты, содержащие Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, авокадо, льняное масло). По рекомендации врача можно принимать минеральные комплексы, содержащие кальций, магний, цинк и селен.

Физиотерапия

Для улучшения процессов микроциркуляции в зоне травмы назначают специальный лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры. Особенно эффективны:

  • Ультравысокочастотная терапия.
  • Магнитотерапия.
  • Лазеротерапия.

Лечебная физкультура

Обычно на начальном этапе комплекс упражнений включает:

  • Выполнение сгибания и разгибания в голеностопном суставе с максимальной амплитудой.
  • Изометрическое сокращение 4-главой мышца бедра. При правильном выполнении надколенник смещается вверх-вниз.
  • Плавные круговые движения в коленном суставе с небольшой амплитудой.

Реабилитация после разрывов

План реабилитационных мероприятий обусловлен тем, что иммобилизация конечности заняла довольно продолжительное время и мышечная масса бедра значительно атрофировалась. Также учитывается, что высок риск развития мышечно-сухожильных контрактур.

  • Питание. Пациенту очень важно следить за весом и не набирать лишние килограммы, чтобы не нагружать сустав дополнительно. Пища должна быть богата коллагеном, белком и минералами.
  • Физиотерапия. Из методов физиотерапии приоритетным является воздействие волнами ультравысокой частоты. Такие сеансы проводят раз в три дня. Метод позволяет улучшить кровообращение, а также способствует восстановлению функций костной ткани. Также назначается лечебный массаж.
  • Лечебная физкультура. Учитывая, что большинство пациентов с разрывами ПКС коленного сустава — это спортсмены, важно добиться восстановления прочности связочного аппарата и полного объема движения в суставе. Необходимо соблюдать этапность наращивания физических нагрузок. Ранний послеоперационный этап (около 8 недель) включает в себя упражнения на статическое напряжение мышц и пассивное сгибание-разгибание колена. Постепенно нагрузка увеличивается и с 12 недели разрешается плавание и работа на велотренажере. Полное восстановление травмированного сустава занимает обычно 5–6 месяцев.

При своевременном лечении и грамотной реабилитации функции крестообразной связки можно восстановить полностью даже после полного разрыва.

Острый разрыв задней крестообразной связки коленного сустава

Острым считается разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) давностью не более 14 дней. Часто причиной служит прямой удар по передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости во время автомобильной аварии («повреждение приборной панелью»).

При множественных травмах обычно выявляются комплексные повреждения капсульно-связочного аппарата. Приоритет отдаётся сопутствующим повреждениям (черепно-мозговая травма), однако у пациентов с множественными травмами не следует забывать о возможности повреждения задней крестообразной связки коленного сустава.

Разрывы ЗКС все чаще встречаются в спорте, особенно в футболе и горнолыжных дисциплинах (сноуборд). Повышенному риску прямых ударов, полученных в область колена (от противников, о стойки ворот), с повреждением ЗКС подвержены голкиперы.

Реже механизм травмы таков: падение на согнутое колено и резкое переразгибание.

Кроме того, разрыв задней крестообразной связки может произойти при вращательном движении с выраженными вальгусным или варусным компонентом. При этом в зависимости от механизма ротации, иногда возникает сопутствующее повреждение заднемедиальных/заднелатеральных капсульно-связочных структур.

Клиническая картина

Боль является самой распространённой жалобой. Некоторые пациенты не могут опираться на поврежденную конечность. Значительный выпот или напряжённый отёк встречаются нечасто, поскольку кровь может оттекать в мягкие ткани задних отделов колена и голени. Большинство пациентов с повреждением ЗКС не сообщают о характерном звуке, который обычно ощущается при разрывах передней крестообразной связки (ПКС), но это не должно послужить причиной упрощённого суждения о травме пациента.

Во многих случаях выявляется болезненность в подколенной ямке, обусловленная гематомой, сформировавшейся в результате разрыва.

Диагностика

Острый разрыв ЗКС является состоянием, очень трудным для диагностики. В любом случае важно установить механизм повреждения. Удар спереди по согнутому колену наиболее характерен для прямой травмы. У пациентов с сочетанными повреждениями необходимо исключить типичный травматический комплекс: удар, нанесённый в переднюю область колена, перелом бедра и задний вывих в тазобедренном суставе.

Спонтанный симптом заднего выдвижного ящика наблюдается только при тяжёлых повреждениях заднелатеральной и/или заднемедиальной капсулы. Во время клинического исследования необходимо уделить особое внимание ушибам и ссадинам в области переднего края большеберцовой кости. Для выявления гематомы (экхимозов) также следует внимательно осмотреть подколенную ямку. Объем движений в коленном суставе обычно снижен из-за боли. Кроме того, выраженная болезненность препятствует выполнению теста заднего выдвижного ящика при угле сгибания 90°.

Может оказаться полезным тест ступеньки переднего края большеберцовой кости. Его выполняют, оценивая отношение переднего края большеберцовой кости к мыщелкам бедра при сгибании на 90°. Однако при невозможности согнуть колено на 90° он также трудновыполним.

Альтернативой является пальпаторный тест заднего выдвижного ящика, при выполнении которого требуется согнуть оба коленных сустава до предела, обусловленного достижимым объёмом движений в повреждённом колене.

В острых случаях бывает полезен обратный тест Лахмана (тест заднего выдвижного ящика в положении сгибания на 20-30°). Он также применим для оценки заднемедиального пучка ЗКС.

Заднелатеральный угол сустава оценивают, выполняя варус-стресс тест в положении разгибания и 20° сгибания, а также наружную ротацию большеберцовой кости, сравнивая полученные результаты с неповрежденной конечностью.

Для исключения сопутствующих костных повреждений (отрывных переломов) следует выполнить рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях.

Смещение большеберцовой кости кзади оценивается при рентгенографии, выполненной под нагрузкой при сгибании на 30° и 90° (если возможно). Если поврежденное колено не удаётся согнуть на 90°, оба колена исследуются при меньших углах сгибания (80° и 70°). Если выполнение теста слишком болезненно, следует уменьшить массу груза до 5 кг.

Для измерения смещения большеберцовой кости кзади можно воспользоваться проекцией Passler. Для сравнения выполняют рентгенографию здорового колена при аналогичном угле сгибания.

Нормальный объем смещения большеберцовой кости кзади при углах сгибания 30° и 90° и неповрежденной ЗКС составляет от 0 до 3 мм. При разрыве ЗКС смещение может достигать 25 мм, в зависимости от сопутствующих повреждений.

При острых разрывах ЗКС МРТ позволяет определить локализацию разрыва. В норме ЗКС выглядит как выпуклая кзади гомогенная структура с низкой интенсивностью сигнала. При её повреждении интенсивность сигнала повышается, в толще связки появляются светлые области. Зоны внутрисвязочной гематомы и отёка проявляются как отграниченные гиперинтенсивные области.

Читать еще:  Разрыв связок плечевого сустава симптомы

При диагностике полных разрывов ЗКС МРТ обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Частичные разрывы и растяжения оценить труднее.

Инструментальная оценка нестабильности (КТ-1000): смещение большеберцовой кости кзади можно измерить при помощи артрометра КТ-1000 при угле сгибания 25° или 90°. Однако для этого необходимо определить нейтральный угол четырехглавой мышцы.

Артроскопические данные

Артроскопическая оценка при остром разрыве ЗКС затруднена. Данные, полученные в ходе исследования, варьируют от отсутствия видимых патологических изменений до полного или частичного разрыва ЗКС. Если разорванные волокна связки смещаются в медиальные отделы сустава, требуется дифференциальная диагностика с разрывом заднего рога медиального мениска.

Даже если разрыв ПКС подтвержден артроскопически, не следует «забывать» о ЗКС, принимая во внимание, что разрывы ПКС обычно сочетаются с частичным повреждением ЗКС.

При подозрении на разрыв ЗКС следует осмотреть заднемедиальный заворот и установить заднемедиальный порт для прямого осмотра связки из заднемедиальных отделов. Через переднелатеральный порт можно ввести щуп, проводя его в заднемедиальный заворот для пальпации ЗКС. Разорванные порции ЗКС иногда удаётся подтянуть щупом кпереди.

Место разрыва можно локализовать при прямом осмотре ЗКС через заднемедиальный порт. При внутрисвязочном разрыве сшивание редко бывает успешным. Даже при полном разрыве ЗКС место его прикрепления к бедренной кости при осмотре спереди нередко выглядит абсолютно неповрежденным. На возможный разрыв ЗКС в таких случаях указывают только локальные кровоизлияния и небольшие разрывы жировой ткани перед связкой.

Дистальный разрыв ЗКС успешно устраняется при помощи артроскопического сшивания или аугментации. Однако такие разрывы выявляются с трудом, так как синовиальная оболочка прикрывает медиальную поверхность связки, и ЗКС при дистальных разрывах во время исследования из заднемедиального порта кажется неповрежденной. Тем не менее, на разрыв указывают локальные кровоизлияния и разрывы синовиальной оболочки. Чтобы исключить дистальный разрыв ЗКС, область прикрепления следует осмотреть из переднего и заднего доступов.

Лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава

До сих пор существуют разногласия, является ли изолированный разрыв ЗКС, будь он хроническим или острым, показанием к хирургическому вмешательству. Травматичность, связанная с широким доступом к суставу при выполнении артротомии, служила достаточным основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Такая точка зрения опирается на тот факт, что у многих пациентов с разрывами ЗКС сохраняется адекватная функция сустава, а некоторые даже продолжают свои занятия спортом. Тем не менее, потенциальные долговременные последствия недостаточности ЗКС неизвестны. Несмотря на хороший функциональный статус, у многих пациентов развиваются прогрессирующие изменения хряща, затрагивающие главным образом медиальный компартмент и бедренно-надколенниковое сочленение. Чем дольше существуют патологические изменения ЗКС, тем более выражены вторичные изменения.

В исследовании Geissler и Whipple среди всех пациентов с повреждениями ЗКС, подвергнутыми консервативному лечению, 90% отмечали боль, связанную с физической активностью, а 43% – постоянные проблемы при ходьбе.

Противоречия в показаниях к хирургическому лечению связаны не только с отбором пациентов, но и с техническими вопросами, такими как: оперативная техника, материалы для реконструкции, расположение костных каналов, фиксация трансплантатов, положение колена в момент фиксации, тактика и продолжительность реабилитационного периода.

При остром разрыве ЗКС главной целью является предотвращение развития хронической стадии с выраженными дегенеративными изменениями. В связи с этим, при смещении большеберцовой кости кзади более 10 мм рекомендована оперативная стабилизация коленного сустава. Если смещение большеберцовой кости кзади менее 10 мм, рекомендуется консервативное лечение.

Консервативное лечение показано при удлинении ЗКС (МРТ), частичном разрыве ЗКС (МРТ), смещении большеберцовой кости кзади менее 10 мм (рентгенография при нагрузке).

Рекомендуется постоянное ношение брейса PTS в течение 4-6 недель. Затем применяют брейс для ЗКС с ограничением движений ещё в течение 8 недель. Через 10-12 недель стабильность в коленном суставе оценивается по клиническим и рентгенологическим признакам. В эти сроки с пациентом можно обсудить дальнейшее лечение и возвращение к занятиям спортом.

Оперативное лечение. Основные цели лечения при остром разрыве ЗКС:

  • Предотвращение спонтанного заднего выдвижного ящика,
  • Профилактика повторной реконструкции ЗКС,
  • Предотвращение фиксации заднего выдвижного ящика.

Выбор вида хирургического вмешательства зависит от локализации разрыва (определяется по МРТ) и сопутствующих повреждений:

  • Разрыв в проксимальном отделе, разрыв в дистальном отделе, внутритканевой разрыв – применяется первичная пластика связки или консервативное лечение;
  • Разрыв заднелатерального угла с вовлечением подколенной мышцы – сшивание сухожилия подколенной мышцы, при необходимости в сочетании с реконструкцией заднелатеральных структур.

Распечатать

Лечение задней крестообразной связки в Германии

Наш эксперт:

Доктор Торе Цантоп

Доктор медицины. Приват-доцент.

Спортивный ортопед, хирург Специалист по реконструкции ЗКС. Член президиума GOTS (Сообщество ортопедической и травматологической спортивной медицины) и соруководитель Комитета по локтевой хирургии Европейской Ассоциации Артроскопии (AGA).

Задняя крестообразная связка ЗКС наряду с передней крестообразной связкой ПКС являются основными стабилизаторами коленного сустава. Задняя крестообразная связка, соединяющая заднюю поверхность плато большеберцовой кости с внутренним мыщелком бедренной кости, препятствует излишнему смещению голени назад. Эта прочная связка состоит из двух пучков и вносит свой вклад в ротационную стабильность, а также помогает боковым стабилизаторам: медиальной (внутренней) боковой связке и латеральной (наружной) боковой связке – выполнять свою функцию.

Среди людей, ведущих активный образ жизни, такое повреждение встречается нечасто вследствие специфического механизма получения такой травмы: сила приложенная к голени в передне-заднем направлении должна превысить прочной этой связки. В обычной жизни разрыв задней крестообразной связки происходит в дорожно-транспортных происшествиях при прямом ударе по голени. Среди спортсменов-профессионалов и людей, увлекающимся спортом, разрыв задней крестообразной связки более характерен для футболистов, в основном голкиперов, и занимающихся единоборствами, чаще всего, это различные варианты борьбы, при которых можно создать условия сильного и резкого смещения голени назад относительно бедра в результате прямой травмы или при падении.

Симптомы разрыва задней крестообразной связки коленного сустава

В первую очередь после травмы задней крестообразной связки пациенты обращают внимание на невозможность в течение некоторого времени наступить на нижнюю конечность, появившийся сильный отек в области коленного сустава, ограничение движений в коленном суставе и боль, которая может быть достаточно сильной. Первая помощь пострадавшему будет заключаться в ограничении нагрузки на поврежденную нижнюю конечность, иммобилизации коленного сустава при помощи специального отреза или шины, изготовленной из подручных материалов, и охлаждения области коленного сустава льдом. Крайне рекомендуется обратиться за специальной помощью травматолога-ортопеда, который выполнит рентгенографическое исследование для исключения переломов, назначит противовоспалительные и обезболивающие препараты и порекомендует выполнение МРТ исследование коленного сустава.

При подтверждении диагноза полного или частичного разрыва задней крестообразной связки рекомендуется ее хирургическое восстановление для восстановления нормальной функции коленного сустава и возвращения к привычным спортивным нагрузкам и активному образу жизни.

Операция при разрыве ЗКС

Если произошел так называемый отрыв задней крестообразной связки с костным фрагментом, как правило, при помощи хирургического вмешательства возможно его рефиксировать к старому месту винтами. В случае, когда задняя крестообразная связка разрывается на протяжении, рекомендуется ее хирургическая реконструкция.

В большей части случаев выполняется реконструкция задней крестообразной связки аутотрансплантатом их собственных сухожилий пациента, что обеспечивает долговечность и прочность новой связки наряду с отсутствием возможных реакций оттрожения трансплантата и аллергических реакций на синтетический материал.

Опытный хирург специальным образом подготавливает аутотрансплантат задней крестообразной связки, расчищает место для его проведения, выбирает место проведения каналов, анатомически соответствующих свой задней крестообразной связке, проводит и фиксирует аутотрансплантат. Если возникает необходимость при обнаружении, например, разрыва мениска, медиального или латерального, хирург предпринимает попытку сшить его или резецировать при невозможности сшивания. В некоторых случаях, после сложных травм коленного сустава, возможно восстановление передней и задней крестообразных связок одномоментно.

Сразу после операции на некоторое время нижнюю конечность иммобилизируют в ортезе.

После непродолжительного пребывания в клинике пациенту рекомендуются занятия реабилитационной терапией, что крайне важно для полного восстановления и возвращения к уровню желаемых спортивных нагрузок и просто к комфортному активному образу жизни.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector